医生：3诱因致孕期出血 剖腹生产需谨慎决定

如果孕期20周以上阴道出血，但无痛的症状，就要留意了，这有可能是前置胎盘或胎盘植入的症状。

前置胎盘是指供给胎儿养分的胎盘局部或全面覆盖母亲的子宫颈（子宫出口）。它会造成孕妇或流一些血，或大量出血。

高危因素影响子宫前置

蔡斯杰说，子宫前置实际成因不明，但高风险因素可归结为：曾经剖腹产、人工流产、曾做过子宫肉瘤手术、生过多胎、怀多胞胎、孕妇抽烟、高龄产妇（35岁以上）、人工助孕（IVF）等。

前置胎盘分为全面、局部以及边缘性（离子宫内口2厘米以内）覆盖三种。可以用阴道超声检查（transvarginal of ultrasound）进行观察及诊断。

他解释，随着孕期推进，覆盖子宫颈的体盘也有可能移开，因此需密切观察，若是离子宫内口多于2厘米，可尝试自然分娩。

血管植入子宫内壁
产后无法清除胎盘

前置胎盘最坏的情况会并发胎盘植入。蔡斯杰解释，在一般情况，胎盘是正常在子宫内壁上，生产后就会被清出子宫。但是，胎盘植入则是胎盘血管植入到子宫内壁，导致生产后医生无法清除胎盘，因为一扯下来就会导致孕妇流血不止。

他以土壤和植物做比喻，解释为何曾经剖腹产的会提高发生胎盘植入的风险。

手术留疤致不正常粘附

“因剖腹产或其他子宫手术后会留下疤痕，会影响胎盘在子宫内壁的位置。就像一颗种子要找肥沃的土壤生长，若子宫内壁有疤痕，那么胎盘就会找到下方血管较多的地方着床，而且跟子宫肌层形成不正常的粘附。”

他说，曾做过非法人工流产者也可能提高风险，因为非法业者或在抠出胎儿时不卫生或处理不干净；另外，怀双胞胎因胎盘比较大，风险也会提高。

“如果孕妇怀孕20周以上阴道出血，可透过经阴道超声检查诊断。”

胎盘植入分成三种：粘连性（Accreta）胎盘、嵌入性（Increta）胎盘和穿透性（Percreta）胎盘，严重的话，甚至需摘除子宫。

穿透性可侵入其他器官

医生一般会以血管彩色多普勒超声（Color Doppler Ultrasound）检查，以诊断胎盘置入的严重性。

“粘连性只附着到子宫肌层表面，孕妇生产后或只需割除粘连的那一层，再修补子宫内壁即可；但是嵌入性则侵入子宫肌层，而穿透性最为严重，侵入到其他器官，如膀胱、大肠等。”

他解释，胎盘跟膀胱是有边界的，若是胎盘血管穿透子宫侵入到膀胱连在一起，那么就需要泌尿科医生的配合，为生产手术做好准备。医生将视情况所需，割除胎盘植入的膀胱部分和进行修补。若情况更为复杂，可能要事先透过核磁共振成像（MRI）检查，确认植入到哪些器官。

28周后出血需住院至生产

“若第三孕期，也就是怀孕第28周后阴道出血，建议孕妇住院直到生产为止。担心会有不可预期的出血情况，需随时准备手术。”

蔡斯杰说，前置胎盘者在没出血的情况下，医生会在第35、36周观察胎盘是否已远离子宫颈超过2厘米，如果是，就能尝试自然生产，并做好紧急开刀的准备；若是胎盘位置太低，为了安全起见，最好是剖腹生产。

“医生得进一步确认前置胎盘的孕妇有没有胎盘植入的情况，以规划完备的疗程，或跟其他专科商议。”

最坏情况摘除子宫保命

他说，在最坏的打算下，孕妇会流血不止而得摘除子宫，因此要准备充足的血库，以及加护病房。手术除了需要麻醉师，也需放射科医生的配合，在手术前先做子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE），以协助止血。

这手术涉及重大决定，孕妇在生产前就必须做出决定，以在紧急时刻摘除子宫，抢救母亲性命。

“针对胎盘植入的病例，会先剖腹取出胎儿，缝合子宫，然后再摘除子宫。”

前置血管 恐致婴儿缺氧

另一种可能导致孕期无疼痛出血的情况是前置血管（vasa praevia）。它是非常罕见的疾病。

他解释，这是从胎盘输送至胎儿的血管没有受到胎盘组织的保护所致。其危险在于临盆之际，医生破羊胎水时可能会致伤脐带，导致流血。

他说，它跟前置胎盘和胎盘植入虽同样都是无疼痛阴道出血，但前置血管流出的是胎儿血管的血。

“这种情况不常见，也很难诊断。如果在孕妇生产时脐带被戳破，婴儿有可能在短短的数分钟内缺氧，甚至会因此死亡。”

医生可透过血管彩色多普勒超声检查出血管的位置诊断，并做好事前准备。若是分娩时临时发现，也该准备做紧急手术。