醫生：3誘因致孕期出血 剖腹生產需謹慎決定

如果孕期20周以上陰道出血，但無痛的症狀，就要留意了，這有可能是前置胎盤或胎盤植入的症狀。

前置胎盤是指供給胎兒養分的胎盤局部或全面覆蓋母親的子宮頸（子宮出口）。它會造成孕婦或流一些血，或大量出血。

高危因素影響子宮前置

蔡斯傑說，子宮前置實際成因不明，但高風險因素可歸結為：曾經剖腹產、人工流產、曾做過子宮肉瘤手術、生過多胎、懷多胞胎、孕婦抽菸、高齡產婦（35歲以上）、人工助孕（IVF）等。

前置胎盤分為全面、局部以及邊緣性（離子宮內口2釐米以內）覆蓋三種。可以用陰道超聲檢查（transvarginal of ultrasound）進行觀察及診斷。

他解釋，隨著孕期推進，覆蓋子宮頸的體盤也有可能移開，因此需密切觀察，若是離子宮內口多於2釐米，可嘗試自然分娩。

血管植入子宮內壁
產後無法清除胎盤

前置胎盤最壞的情況會併發胎盤植入。蔡斯傑解釋，在一般情況，胎盤是正常在子宮內壁上，生產後就會被清出子宮。但是，胎盤植入則是胎盤血管植入到子宮內壁，導致生產後醫生無法清除胎盤，因為一扯下來就會導致孕婦流血不止。

他以土壤和植物做比喻，解釋為何曾經剖腹產的會提高發生胎盤植入的風險。

手術留疤致不正常粘附

“因剖腹產或其他子宮手術後會留下疤痕，會影響胎盤在子宮內壁的位置。就像一顆種子要找肥沃的土壤生長，若子宮內壁有疤痕，那麼胎盤就會找到下方血管較多的地方著床，而且跟子宮肌層形成不正常的粘附。”

他說，曾做過非法人工流產者也可能提高風險，因為非法業者或在摳出胎兒時不衛生或處理不乾淨；另外，懷雙胞胎因胎盤比較大，風險也會提高。

“如果孕婦懷孕20周以上陰道出血，可透過經陰道超聲檢查診斷。”

胎盤植入分成三種：粘連性（Accreta）胎盤、嵌入性（Increta）胎盤和穿透性（Percreta）胎盤，嚴重的話，甚至需摘除子宮。

穿透性可侵入其他器官

醫生一般會以血管彩色多普勒超聲（Color Doppler Ultrasound）檢查，以診斷胎盤置入的嚴重性。

“粘連性只附著到子宮肌層表面，孕婦生產後或只需割除粘連的那一層，再修補子宮內壁即可；但是嵌入性則侵入子宮肌層，而穿透性最為嚴重，侵入到其他器官，如膀胱、大腸等。”

他解釋，胎盤跟膀胱是有邊界的，若是胎盤血管穿透子宮侵入到膀胱連在一起，那麼就需要泌尿科醫生的配合，為生產手術做好準備。醫生將視情況所需，割除胎盤植入的膀胱部分和進行修補。若情況更為複雜，可能要事先透過核磁共振成像（MRI）檢查，確認植入到哪些器官。

28周後出血需住院至生產

“若第三孕期，也就是懷孕第28周後陰道出血，建議孕婦住院直到生產為止。擔心會有不可預期的出血情況，需隨時準備手術。”

蔡斯傑說，前置胎盤者在沒出血的情況下，醫生會在第35、36周觀察胎盤是否已遠離子宮頸超過2釐米，如果是，就能嘗試自然生產，並做好緊急開刀的準備；若是胎盤位置太低，為了安全起見，最好是剖腹生產。

“醫生得進一步確認前置胎盤的孕婦有沒有胎盤植入的情況，以規劃完備的療程，或跟其他專科商議。”

最壞情況摘除子宮保命

他說，在最壞的打算下，孕婦會流血不止而得摘除子宮，因此要準備充足的血庫，以及加護病房。手術除了需要麻醉師，也需放射科醫生的配合，在手術前先做子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE），以協助止血。

這手術涉及重大決定，孕婦在生產前就必須做出決定，以在緊急時刻摘除子宮，搶救母親性命。

“針對胎盤植入的病例，會先剖腹取出胎兒，縫合子宮，然後再摘除子宮。”

前置血管 恐致嬰兒缺氧

另一種可能導致孕期無疼痛出血的情況是前置血管（vasa praevia）。它是非常罕見的疾病。

他解釋，這是從胎盤輸送至胎兒的血管沒有受到胎盤組織的保護所致。其危險在於臨盆之際，醫生破羊胎水時可能會致傷臍帶，導致流血。

他說，它跟前置胎盤和胎盤植入雖同樣都是無疼痛陰道出血，但前置血管流出的是胎兒血管的血。

“這種情況不常見，也很難診斷。如果在孕婦生產時臍帶被戳破，嬰兒有可能在短短的數分鐘內缺氧，甚至會因此死亡。”

醫生可透過血管彩色多普勒超聲檢查出血管的位置診斷，並做好事前準備。若是分娩時臨時發現，也該準備做緊急手術。